刘喜明基于“至虚有盛候”辨治危急重症验案3则

付守强朱莉莉周英梅朱晓云

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；
2.北京中医药大学生命科学学院，北京100029）指导：刘喜明

“至虚有盛候”是中医诊断学中的经典学说，最早源于苏轼的《苏轼文集·求医诊脉》[1]，书中云：“脉之难明，古今所病也，至虚有盛候，而大实有羸状，差之毫厘疑似之间，便有死生祸福之异”，《中医大辞典》[2]释义为“虚弱证发展至严重阶段时出现类似盛实的假象”。但是如何精准辨治真虚假实的复杂病机，一直是中医临床研究的焦点问题。临床上各类心、肺、肾等脏器功能衰竭继发导致的危急重症患者，若兼有高龄、病程较长等情况，多会出现此种真虚假实的征象。但因各类病证气血阴阳的虚损偏重不同，导致盛实假象各异，且其症状复杂多变，虚实判别较为棘手，而权衡攻补治法时，稍有不慎便病转危笃。

刘喜明教授是第二届全国百名杰出青年中医，出身中医世家，潜心临床30余年，运用中医中药治疗危急重症患者经验丰富。笔者侍诊于侧，受益颇多，现择刘师基于“至虚有盛候”辨治危急重症医案3则介绍如下。

案1.尚某，男，61岁。2021年4月11日初诊。

主诉：双下肢水肿5个月。患者5个月前运动劳累后出现双下肢轻度水肿，未予重视。后水肿逐渐加重，伴胸闷喘憋、小便量少，遂于2021年3月29日于当地医院（具体不详）就诊，住院查空腹血糖7.15 mmol/L，尿白蛋白（++++），肾小球滤过率27 mL/min，N端B型 钠 尿 肽 前 体（NT-proBNP）26 500 pg/mL，血红蛋白75 g/L，胸部CT示双侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不全、心包少量积液。诊断为2型糖尿病性肾病、慢性肾功能不全Ⅳ期、右心衰竭、高血压3级、胸腔积液、中度贫血，予降糖、降压、利尿等对症治疗后，NT-proBNP逐渐下降至8000 pg/mL，血糖、血压趋于平稳，住院期间曾用呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米等多种利尿剂方案，至今每日尿量波动在900～1200 mL，下肢仍重度水肿，遂由家属前来代诉病情，以求中医诊治。既往史：2型糖尿病15年，肾功能不全3年，冠心病1年。刻下：全身浮肿，下肢尤甚，按之凹陷不起，乏力懒言，倦怠神疲，胸闷气短，平卧时加重，腹胀，四肢沉重，纳差，不喜饮，大便偏干量少，小便量少，面色晦暗黧黑，舌暗红质嫩、苔黄腻，脉不详。西医诊断：右心衰竭，2型糖尿病性肾病，慢性肾功能不全Ⅳ期。中医诊断：水肿；
病机：元气大亏，水气凌心。西药予胰岛素降糖、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压以及单硝酸异山梨酯片扩冠治疗。中医治法：大补元气，利水蠲饮。方选人参葶苈丸加减。处方：

生晒参10 g，葶苈子30 g（包煎），生黄芪60 g。5剂。每日1剂，水煎，久煎1 h，分4～6次少量频服。

2021年4月16日二诊：患者小便量显著增多，4月13日24 h尿量达4000 mL，而后每日尿量维持在2000 mL左右，全身浮肿减轻，仍有下肢轻度水肿，胸闷憋气较前改善，四肢沉重发凉，行走需人搀扶，纳差，大便偏干，舌暗红质嫩、苔薄黄，脉不详。治宜益气养阴，佐以蠲饮。方选玉液汤加减。处方：生黄芪120 g，生山药30 g，北沙参30 g，麦冬10 g，丹参30 g，大腹皮10 g。14剂，煎服法同前。西医治疗方案同前。

2021年5月6日三诊：患者已于5月4日出院，本人前来门诊就诊。出院时复查NT-proBNP 900 pg/mL，空腹血糖6.3 mmol/L，尿蛋白（+），肾小球滤过率92 mL/min，血红蛋白86 g/L。现患者全身浮肿基本消失，精神好转，可自主步行200 m，无腹胀，大便偏干，小便可，24 h尿量在1500 mL左右，舌暗红偏嫩、苔薄黄，脉沉缓。予二诊方去北沙参、大腹皮，生黄芪减量至30 g，加太子参15 g、石斛10 g，28剂，煎服法同前。西医治疗方案同前。嘱患者控制饮水量，避免劳累及剧烈运动。

后患者规律就诊2月余，以健脾益气养阴之法调理善后，水肿未再发作。

按：本案患者下肢水肿兼舌嫩苔腻，为饮邪聚而成形，又因水饮上犯，停聚胸膈，故胸闷、喘憋、腹胀等症渐显，终致全身浮肿，一派水饮泛溢之象。但刘师细察诸症，患者既往有消渴病史多年，燥热伤阴耗气，现又见纳差、乏力、气短、精神欠佳等表现，当有元气亏虚之根，且西医屡用利尿剂效果不佳，可知若仅淡渗通利恐难见效。此时病机为元气已然大亏，无力推动水行，乃因虚生滞，导致饮浊闭塞于上，宗气不得畅达故见喘憋；
饮浊壅滞于中，脾阳不得健运，故见腹胀；
饮浊停聚于下，肾阳失于蒸煦，故见水肿、尿少。正如《素问·水热邪论》云：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”上述喘憋、腹胀、水肿等症皆为盛实假象，刘师认为当重视正虚之本，不可一味攻逐，避免戕伐元气。

人参葶苈丸出自《医学启源》[3]，方中仅人参、葶苈子二药合枣肉为丸，攻补兼施，可治疗“一切水肿喘满不可当者”，十分切合本案以水肿、喘憋、胀满为主症的患者。因此，刘师取张元素人参葶苈丸之意，重用生晒参配伍生黄芪大补元气，逆挽病势之危，再配合葶苈子攻逐有形浊饮。《本草经集注》[4]言葶苈子“破坚逐邪，通利水道”，治疗“皮间邪水上出，面目浮肿”。全方用药虽少，但扶正与祛邪兼顾，标实与正虚同治，故二诊时患者水肿、喘憋诸症明显改善，可见待正气充沛，运转周身，则如《金匮要略·水气病》[5]57所言：“大气一转，其气乃散”，水饮邪实之标自可消除。二诊时，患者乏力纳差症状尚未完全恢复，兼见大便偏干、舌红苔黄，此为气阴两虚之象，故治当以益气养阴为主，刘师选用张锡纯《医学衷中参西录》中的玉液汤进行加减。方中生黄芪、生山药配伍健脾益气，培补后天之气以复脾胃之源；
北沙参、麦冬甘寒养阴、滋补胃液；
丹参养阴血兼通瘀浊；
下肢仍有轻度水肿，故去峻猛攻逐之葶苈子，改用药性稍缓的大腹皮以助渗利水饮余邪。三诊时，患者全身浮肿消退，可见水饮盛实假象已基本消除，故去大腹皮；
《灵枢·病本第二十五》[6]言：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”，邪实之标已祛则可专于补虚，此时本虚之候亦较前好转，故生黄芪减量使用，易北沙参为石斛专于滋养胃阴，并加太子参配伍生山药健脾益气，共同调理善后，疾病终得向愈。

案2.马某，女，85岁。2020年5月3日初诊。

主诉：血尿伴发热10 d。患者10 d前无明显诱因出现肉眼血尿伴高热，于当地医院住院治疗，测体温38.6 ℃，血常规示血红蛋白55 g/L，尿常规示白细胞（+++）、红细胞（++++），尿培养示真菌感染（具体不详）。诊断为泌尿系感染、重度贫血，予抗真菌治疗，并留置尿管持续膀胱冲洗。5月1日复查尿常规：白细胞（+）、红细胞（+++）。住院期间持续发热，遂由家属代诉病情，以求中医诊治。刻下：尿色红赤，无排尿灼热或疼痛感，体温39.1 ℃，近几日伴寒战，微有汗出，神疲乏力，困倦喜卧，呼之可应，腰膝怕凉，食欲不振，大便稀溏，每日10余次，舌质嫩色淡暗、苔薄黄而干，脉不详。西医诊断：泌尿系感染。中医诊断：淋证；
病机：脾肾阳虚，血虚血热。治以健脾温肾、养血凉血。方选当归补血汤合白术附子汤加减。处方：

生黄芪30 g，当归15 g，炒白术15 g，制附子6 g（先煎），生晒参6 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，炒白芍15 g，白茅根30 g。5剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2020年5月7日二诊：患者服药2剂后，体温即降至37.2 ℃，3 d后体温回落到36.7 ℃，至今未再发热，复查尿常规：红细胞（+）。患者未再寒战，体力及食欲均较前好转，腰膝怕凉减轻，大便偏稀，日行3～4次。予初诊方去白茅根，生晒参减量为3 g，14剂。

2020年5月22日随访，患者已于5月20日出院，未再发热，无血尿，体力及食欲可。

3个月后电话随访，尿路感染未再发作，复查血常规，血红蛋白上升至83 g/L。

按：本案患者以高热不退及显著血尿为主诉，均为邪热盛实之象，看似因热邪久羁，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行随溺道而出，实则本虚于内。一方面，细察本案患者各症，虽高热不退，但近日寒战，已伴明显畏寒，为正邪交争日久、正气虚怯之象；
虽见血尿，但无其他下焦热炽营血的征象，反见腰膝乏力怕凉，可知并非邪热之实，而为龙雷升腾、元阳失煦之虚[7]。另一方面，统观整体病势，患者年逾八旬，贫血严重，平素神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、舌质淡暗，一派先后天同病、气血生化乏源之象，正如《素问·通评虚实论》[8]所言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”综上，本案患者乃因虚生热，阴血亏虚不能濡养下窍，而龙雷升腾之火又进一步煎灼津液，导致尿血、发热等假热征象，此时急当峻补以挽救虚衰颓势，不可再因邪热假象而用清泄攻逐之法。

张介宾在《类经·病有真假辨》中言：“虚者正虚也，为色惨形疲，为神衰气怯……虽外证似实而脉弱无神者，皆虚证之当补也。”[9]194故刘师诊治本案患者首重扶正，用生黄芪、生晒参、炒白术、陈皮、炙甘草培补脾胃生气；
合用当归、炒白芍取当归补血汤之意，气生则血生，发挥益气养血之功；
合用制附子取白术附子汤之意，温煦脾肾，白术附子汤可“暖肌补中，益精气”[5]20，用之可复先后天化源，且制附子可引龙雷之火归于窟宅，则高热自退，元阳得以温煦则虚寒自除，阳气固密则血不妄行，故血尿可治，体现“热因热用”之旨；
白茅根可制炒白术、制附子之温燥，还可引药力入前阴窍道以清退余热。全方虽并未专治邪热盛实之假象，但因正气得彰而诸症渐除。二诊时，患者尿血、发热等症好转，故去白茅根，体力亦较前好转，故稍减生晒参用量，余仍着眼益气养血以培固正虚之根，终获佳效。

案3.肖某，男，77岁。2020年5月11日初诊。

主诉：头晕7 d，加重伴昏睡5 d。患者7 d前夜晚行走时不慎跌倒，感头晕，无头痛、意识丧失、活动不利等，故未予重视。5 d前头晕症状加重，伴精神不振，言语不清，尚可由人搀扶下床。4 d前开始出现嗜睡，至傍晚18时，突发意识丧失，呼之不应，由120急救车送至某三甲医院急诊，测血压90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率115次/min，立即收治入院。入院后完善相关检查，诊断为脑梗死急性期、心肌梗死、高血压、2型糖尿病、肺部感染、胸腔积液、尿道感染，予盐酸多巴酚丁胺维持血压、抗生素控制感染以及抗血小板、降糖等对症治疗后，患者生命体征基本平稳，但仍昏睡不醒，喘憋水肿等症状未见明显好转，家属为寻求中医治疗，遂至刘师门诊代诉病情以求诊。刻下：患者昏睡少神，呼之偶尔可应，精神萎靡，体温维持在37.5 ℃左右，下肢浮肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，时而咳嗽咳痰，痰白难咯，胸闷喘憋，周身畏冷，偶有汗出，四肢发凉，口干，嗳气频，留置胃管，每日仅进食少量水及稀饭，大便失禁，便质稀溏，3～4次/d，留置尿管，尿量2000 mL/d，尿色红，有絮状物，舌脉不详。西医诊断：脑梗死急性期，心肌梗死，肺部感染，胸腔积液。中医诊断：厥证；
病机：气血大亏，虚阳浮越。治以益气填精、回阳固脱。方选景岳两仪膏加减。处方：

西洋参15 g，熟地黄12 g，麦冬10 g，生山药30 g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服，每次100 mL，鼻饲。

2020年5月13日二诊：患者多巴胺给药剂量已由4 μg/（kg·min）降 至2 μg/（kg·min），精 神状态较前好转，体温已回落至36.8 ℃左右，食欲改善，大便已能自控，质偏稀，1～2次/d，尿液颜色由红转黄，怕冷较前改善，仍低热不退，嗜睡，呼之可应，下肢浮肿，腹胀如鼓，胸闷喘憋，痰不易咯，夜卧易醒，躁动不安，舌红、苔黄燥，脉象不详。予初诊方加沉香3 g（冲服），西洋参增量至20 g，熟地黄增量至30 g，7剂。煎服法同前。

2020年5月19日三诊：患者精神转佳，偶有轻微神志不清，2 d前停用多巴胺，测血压140/80 mmHg，心率97次/min，无胸闷咳嗽，下肢轻微浮肿，食欲尚可，四肢发凉，仍时有气喘，腹胀严重，按之胀满不适，住院期间灌肠3次改善肠道积气，大便每2日1次，质稀，舌瘦红、苔薄黄偏干，脉不详。予二诊方去熟地黄、沉香，西洋参减量至6 g，加生麦芽30 g、生谷芽30 g、佛手10 g，7剂。

2020年5月28日随访，患者于5月24日夜间突然高热39.7 ℃，因心力衰竭合并肺部感染去世。

按：本案患者基础疾病较多，却迁延失治，导致就诊时病情便极其危重。初诊时，患者神昏伴喘憋、腹胀、水肿等症，表面上表现为秽浊实邪蒙蔽心包，当使用芳香化浊或攻逐豁痰一类的治法，然详问病情，患者肢冷汗出、失禁的症状更为危重，已然一派元阳将脱、肾关不固之象，可知此时神昏乃是正虚已极、神明失用的脱证，因此不可再用攻逐辛燥之品，以防耗散一线残阳[10]。正如《景岳全书·虚实篇》言：“至虚之病，反见盛势……每多身热便闭、戴阳胀满、虚狂假斑等症，似为有余之病，而其因实由不足，医不察因，从而泻之，必枉死矣。”[9]883故刘师重用西洋参回阳救逆以固元气，以熟地黄补肾滋阴以填其精，即所谓“气归精，精归化”，固全精气则神明暂保。此方正是取“两仪膏”之意，《景岳全书·补阵》言两仪膏“治精气大亏，诸药不应，或以克伐太过，耗损真阴。……而精不化气者，莫妙于此”[9]1582，所谓太极生两仪，人体神机变化也分阴阳二气。两仪膏中以人参固护阳气，以熟地黄充益阴精，两仪并补，治疗虚损重症常有佳效。麦冬增养阴补血之力，又加生山药既配伍西洋参益气固脱，又可佐制熟地黄、麦冬重浊滋腻的药性。四药合用，平补气血阴阳，补虚培本，共奏益气填精、回阳固脱之功。二诊时，患者精神状态改善，饮食、大便均有好转，此时胸闷、喘憋、腹胀症状明显，为正气虚脱浮越、壅滞于上所致，此时亦不可泄气、散气。刘师在初诊方的基础上加沉香一味，取其温肾纳气、收摄冲逆气机下归命门之效。同时，增加西洋参、熟地黄用量，进一步填补气血阴阳。三诊时，患者胸闷咳嗽明显好转，精神状态也逐渐好转，此为气血渐复，阳气固密充身，因此发热、水肿等最初看似邪实的假象也逐渐祛除，故去静柔之熟地黄；
西洋参减量，稍助正气恢复；
患者腹胀明显，为气机壅滞之象，故去沉香，加佛手辛香理气和中，生麦芽、生谷芽行气消胀，三药合用以宣通气滞。

但本案另一着眼点在于消化道症状。患者大便失禁、食欲不振、倦怠神疲，确是脾阴不敛、生化乏源之象，故用生山药、麦冬收敛脾阴、助脾运化。三诊时患者食欲明显改善，大便得以自控，但对于腹胀症状却收效甚微，细辨此症，患者腹胀兼矢气频，按之胀满不适，可知并非纯为虚胀，故脾胃虽稍健运而胀不减。但患者大病未愈，正虚远未恢复，虽有邪实壅滞也不可专用攻伐，正邪错杂，虚实矛盾，实难施治。故三诊时，只得转方去静柔之熟地黄，加佛手、生麦芽、生谷芽辛香理气而不伤正，取其缓攻补虚之意，积年累月或可功成。但患者正虚日久，诸般邪气易侵，尚未及正气充沛而病情恶化，终是回天乏术，令人扼腕。

综上，“至虚有盛候”多用于临床危急重症，常常因突然发作的喘憋、肿胀、高热、多窍道出血等主症而被轻率诊断为邪实诸证。本文所选3则医案，病位病机各异，假实征象也大不相同。案1为气虚运化失司导致饮邪壅滞的邪实假象，案2为阳虚龙雷升腾导致血热淋浊的邪实假象，案3为气血大亏导致秽浊蒙蔽的邪实假象。刘师仔细诊察患者的各类细微症状，四诊合参，认识到因虚生滞、因虚化热、因虚成瘀等继发病机的特殊性，从疾病根源入手，拨开邪实假象的干扰，则不难正本清源，获取佳效。

猜你喜欢假象熟地黄水肿《傅青主女科》调经篇中白芍和熟地黄配伍浅析中国民间疗法(2021年16期)2021-11-04我不胖，只是有点肿——妊娠水肿中国生殖健康(2020年8期)2021-01-18从阴阳气血化生浅议熟地黄的临床使用中华养生保健(2020年5期)2020-11-16孕晚期胎儿水肿宫内干预及预后现代临床医学(2019年6期)2019-12-07有些早泄是假象中国生殖健康(2019年11期)2019-01-07熟地黄化学成分及其体外生物活性中成药(2018年12期)2018-12-29我不胖，只是有点肿——妊娠水肿中国生殖健康(2018年3期)2018-11-06原野侦探课 第十节 假象掩盖的真相童话王国·文学大师班(2017年12期)2018-01-31茧诗歌月刊(2017年10期)2018-01-28熟地黄和茯苓对山茱萸中3种成分煎出量的影响中成药(2017年8期)2017-11-22