曹奕教授治疗三叉神经痛经验*

顾 玲，曹 奕

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000)

现代医学认为三叉神经痛是该神经分布区域内反复突发剧烈性疼痛，持续时间短暂[1]。曹奕教授是安徽中医药大学第二附属医院主任医师，硕士生导师，首届“江淮名医”，全国第一批优秀中医临床人才，从事中医临床、教学工作40余年，擅长针灸结合治疗临床常见病、疑难杂症。现将曹老师治疗三叉神经痛的临床经验总结如下。

1.1 西医对三叉神经痛的认识 现代医学认为三叉神经痛是该神经分布区域内反复突发剧烈性疼痛，持续时间短暂[1]。流行病学研究显示其年发生率为0.0043%，50～60岁的老人为高发人群，右侧面部发病率较左侧高[2]。患者表现为突发面颊及(或)额部针刺样、电击样或刀割样剧痛，持续数秒或1～2 min后停止，不发时如常人。此病常有扳机点，常位于患者的口角、鼻翼、颊部等区域[3]。原发性三叉神经痛原因目前还未阐述明了，近年来许多研究表明三叉神经痛的发生与外周神经密切相关，认为是各种原因引起三叉神经局部脱髓鞘产生异位冲动，相邻轴索纤维伪突触形成或产生短路，痛觉刺激通过短路传入中枢，中枢亦通过短路传出冲动，如此反复造成疼痛发作[4]。此外还有学者认为该病的发病机制与中枢神经系统病变学说、神经肽学说、离子通道等学说相关。目前西医治疗三叉神经痛首选卡马西平，药物治疗早期疗效尚可，但随着疾病进展，达到疗效的药物剂量逐渐加大，中后期效果不是很明显，故患者很难继续接受该治疗方式。当服药无效或者副作用较大时，不适合或者拒绝手术者，可选择封闭治疗，但存在注射区面部感觉缺失的副作用。当下推崇行三叉神经显微血管减压术，是目前广泛应用的最安全有效的手术方法，但也有可能出现面部神经暂时性麻痹、听力下降等副作用[5]。因此为治疗该疾病寻求一种安全、有效、便捷的治疗方法十分重要。

1.2 中医对三叉神经痛的认识 祖国医学中对该病最早认识始于《阴阳十一脉灸经》：“是动则病。耳聋……是耳脉主治其所产病：目外眦痛，颊痛，耳聋，为三病。”该病多归属中医学“面痛”范畴。《灵枢·始终篇》云：“刺诸痛者，其脉皆实”，认为该病为外邪侵袭所致。《张氏医通》中记载其病因为“老人过劳”、“郁结胃热”、“恼怒伤肝，肝胆火逆”。王肯堂在《证治准绳》中记载：“口唇颊车发际皆痛，不开口言语，饮食皆妨。在与颊上常如糊，手触之则痛，此足阳明经络受风毒，传人经络，血凝滞而不行，故有此证。”认为该病为阳明经受邪所致。本病的病位在面部，病因病机可归纳为外感与内伤，外感多由风寒、风热等邪气侵袭经络，影响气血经脉运行而导致疼痛，内伤由五志过极和正气亏虚所引起。笔者查阅文献发现，国内现代医家在前人的基础上，结合实践运用中医药特色疗法治疗三叉神经痛取得了较好的治疗效果。

2.1 病因病机 曹师认为该病的主要病机为头面部经络阻滞，不通则痛，需要注重“风、寒、热、瘀”这四种病理因素在三叉神经痛发病中的重要地位。《丹溪心法》云：“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发。”《内科临证录》亦曰：“营血瘀阻，清气不能上荣于脑而致头痛者治宜和营通络，宣通清阳。”《证治准绳》记载：“面痛皆属火盛。”火性炎上劫阴，使面部经络气血壅滞灼伤，清窍失于濡养，故发“面颊痛”。外受风寒之邪，血遇寒则凝；
或风热之邪上犯，热邪煎熬阴津，迫血成瘀；
或热伤阴血，血稠而瘀，瘀血阻滞头面经络，不通则痛。《黄帝内经》中记载“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，内灌五脏六腑，外濡四肢百骸，皮肉经筋，若心气充沛，心神清明，则气血运行，无处不到；
若心神受蒙，则气血运行失调，不能濡养经脉，气血瘀堵脉络，故可见面部疼痛难忍。

2.2 治疗思路 曹师认为“不通”是三叉神经痛的致病机制，同时也要清楚调摄心神在该病中的重要性，治疗时要注重对督脉的调节，督脉循行入络脑，上贯心，有调养心神，濡养脑神，安神明的作用。治疗当围绕“通”之大法，用针刺及艾灸疏通经络，通调督脉。而且该病严重时可因疼痛出现洗脸、刷牙、进食的障碍，影响患者的精神、情绪，进一步影响病情的恢复。故治疗三叉神经痛不能仅限于通调经脉，缓解疼痛，必须加以通督调神畅情，心神清明，情绪舒畅，方能使疗效显著。

2.3 治疗方法

2.3.1 针刺治疗

2.3.1.1 针刺选穴 主穴：下关(同侧)、压痛点排刺(沿三叉神经走向)、合谷(双侧)、翳风(双侧)、风池(双侧)、水沟、百会、神庭、头维(双侧)、内关(双侧)

配穴：风寒外袭配列缺(双)、曲池(双)；
气血瘀滞配血海(双)、太冲(双)；
风热上犯配外关(双)、尺泽(双)

2.3.1.2 选穴依据 《儒门事亲》中较早记载排针刺法，用锋针在额头、眉等处针刺以治疗头面颜目诸疾。杨继洲在《针灸大成》中也描述：“咽喉肿痛……合谷少商兼以三棱针刺手大指背头节上甲根下，排刺三针。”该法可以刺激腧穴以及所属经络，具有理气止痛、通经活络之功，可迅速起到缓解疼痛的效果[6]。现代研究[7]发现经筋排刺疗法止痛的机制是通过降低脑脊液中谷氨酸(GIu)含量，同时升高氨基丁酸(GABA)水平，使两者比值下降，以调节肌肉的代谢状态，使兴奋性氨基酸的含量下降，从而抑制异常兴奋的传导。邓越等[8]研究认为排刺法通过刺激局部末梢神经，起到改善循环的作用，与常规针刺相比，该针法的刺激量更大大，针感更强，治疗范围更广[9]。压痛点(沿三叉神经走向)排刺，主要是通过对病变部位神经节的良性刺激，以改善神经根周围的微循环，促进炎性渗出物的吸收，减轻神经与周围组织的粘连，增强其修复能力，同时还能扩张毛细血管，改善血液循环，增加病灶处的血流量[10]，最终起到止痛的目的。下关穴是足少阳经和足阳明经的交会穴，具有消肿通窍止痛的作用，现代解剖发现该腧穴位于三叉神经主干及其分支的位置，刺激此穴即可直接作用于三叉神经干，促进神经介质的分泌以帮助受损神经的恢复，从而解除神经的异位刺激和短路，达到止痛的效果[11]。合谷穴为手阳明经的原穴，《四总穴歌》曰：“面口合谷收”，该穴是治疗头面五官各种疾患的要穴，也是针灸镇痛的要穴。翳风穴具有疏风通络聪耳的作用，现代解剖发现翳风穴浅层布有耳大神经分支，深层有面神经、下颌神经[12]，针刺此穴，可直接刺激下颌神经，解除神经短路，缓解疼痛。风池穴是手足少阳、阳维脉交会穴，三条经脉皆循肩过项上头至目周，“经络滞而求原别交会之道”，该穴为治风要穴[13]，而风邪是该病的一个重要病因。并且研究发现风池穴深层是枕大神经，针刺时兴奋该神经，将刺激传导上行时，通过广泛的神经纤维激活中枢神经系统镇痛环路，调节痛觉，从而发挥镇痛效应[14]。心神的清明在治疗本病中尤其重要，故选取督脉腧穴水沟、百会、神庭以通督调神，缓解情绪。近些年的研究发现，内关穴对于治疗神经系统疾病有较好的疗效[15]，而且内关穴是手厥阴经的络穴，八脉交会穴之一，刺激该穴，可起到宁心安神、调畅气血、镇静止痛的功效[16]。现代研究[17]发现，足三里穴位注射联合指压内关穴后可促进内源性阿片肽分泌，减少P物质分泌，可阻断神经元将疼痛信号传至中枢系统，同时抑制炎性因子释放，缓解疼痛。头维是足阳明经的腧穴，该处皮肤有颧颞神经和耳颞神经分布。颧颞神经是三叉神经第二支(上颌神经)的分支，耳颞神经为三叉神经第三支(下颌神经)的分支，针刺该穴可起到清头明目，活血通络，止痛镇痉的作用[18]。

2.3.1.3 针刺手法 患者选择侧卧位，用 75%的酒精对局部皮肤进行常规消毒，先用3寸的毫针在下关穴直刺，进针约1.2寸，施以提插、捻转泻法，以局部出现过电感，患者能忍受为度，目的是直接刺激三叉神经根主干，加强疗效。然后以下关穴为起点，沿着三叉神经三支的走向寻找压痛点进行排刺，在眼支分布上进行排刺时用1寸的毫针平刺0.5～0.7寸，针尖沿着神经的走向，在上颌支和下颌支分布上进行排刺时用1.5寸的毫针直刺0.5～1寸，施以提插、捻转泻法，以局部出现胀感为度。合谷穴用1.5寸的毫针直刺约 1.2 寸，施以捻转、提插泻法，以局部出现强烈针感为要，以激发经络气血，加强止痛之功。内关穴用1.5寸的毫针直刺1寸，施以平补平泻手法。风池穴用1.5寸的毫针向鼻尖方向斜刺1.5寸，施以平补平泻手法，以祛风散邪。翳风穴用1.5寸的毫针直刺1寸，施以平补平泻手法，以疏风通络。百会穴、神庭穴、头维穴用1寸的毫针平刺0.5寸，施以捻转补法，以调养心神。水沟穴用1寸的毫针向上斜刺0.5寸，施以平补平泻手法，以局部出现胀感为度。留针40 min，每隔10 min行针1次，1周治疗5次，10次为1个疗程。

2.3.2 艾盒灸治疗 曹老师认为三叉神经痛主要责之于风、热、寒、瘀等致病因素，而艾灸有温通经脉、活血化瘀、行气止痛、引热外透的功效。首先现代研究认为，艾灸治疗能降低血管外周阻力，改善血黏度，能扩张血管，促进局部血液循环[19]，血行则瘀除，经络调畅，疼痛则消。其次，明代李梴的《医学入门》中叙述了热证用灸的机制：“热者灸之，引郁热之气外发”。灸的温热效应能使孔窍开放，给热邪以出路，使热有路可走，从而起到清泻热邪的作用[20]。而且艾草性温，味辛，可以缓解局部因寒邪引起的肌肉收缩，其药性也可缓解局部疼痛、肌肉痉挛，促进局部血液循环及新陈代谢，减少致痛物质的产生，从而达到止痛的作用[21]。取完针后，截取 2段长 3～5 cm 的无烟艾条，点燃后固定于艾盒中(自制，内置滤网)，将毛巾置于面部，然后将艾盒置于毛巾上，待艾盒内艾条燃尽、无温热感时取下艾盒。艾灸过程中注意避免烫伤。一周治疗5次，10次为1个疗程。

赵某某，女，83岁，退休职工，2021年2月14日初诊。主诉：左侧面部疼痛反复发作 13 年余，加重1周。现病史：患者2008年无明显诱因下出现左侧面部疼痛，遂至外院口腔科就诊，诊断为“三叉神经痛”，先后至多家医院予口服中西药、针灸等治疗后可缓解，期间因受寒、劳累等因素反复发作。1周前患者无明显诱因下出现左侧面部疼痛，疼痛呈针刺样，每次持续 2～3 min 左右，每天发作 5～6次，以上颌及下颌部疼痛为主，刷牙、吃饭常诱发疼痛，平素畏寒肢冷，头晕乏力，情绪不佳，纳寐差，二便调。舌质暗淡，苔白，脉沉涩。中医诊断：面痛。辨证：寒瘀阻络证。西医诊断：三叉神经痛(上颌支、下颌支)。治则治法：温阳止痛，祛瘀通络。针灸处方：沿三叉神经(上颌支、下颌支)走向排刺、下关(同侧)、合谷(双侧)、翳风(双侧)、风池(双侧)、水沟、百会、神庭、头维(双侧)、内关(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)、太溪(双侧)、三阴交(双侧)。操作手法：针刺合谷、下关及排刺均用泻法，针刺百会、足三里、太溪用补法，针刺余穴用平补平泻法。艾盒灸处方：操作如上。

二诊：2021年2月28日，患者自诉左侧面部疼痛较前好转，每天发作2～3次，每次持续2～3 min左右，仍以上颌及下颌部疼痛为主，面部不适感，偶有咳嗽，食欲及睡眠好转，其余症状与前基本相似，舌脉同前。针刺处方加天突、膻中、列缺(双侧)，用平补平泻手法，其余穴位操作手法同前；
艾盒灸处方不变，继续治疗一个疗程。

三诊：2021年3月14日，患者自诉左侧面部无明显疼痛，余症状均减轻，纳寐可，二便调。针灸处方不变，操作手法同前。继续治疗一个疗程以巩固疗效。半年后回访三叉神经痛并未再发。

按：患者年逾八旬，肾气已亏，脾胃虚弱，脾肾阳虚，瘀血阻络，不通则痛发为面痛，治疗当以温阳止痛，祛瘀通络。初诊时取下关穴，沿三叉神经(上颌支、下颌支)走向排刺改善局部循坏，加快神经修复，缓解疼痛；
合谷穴为手阳明大肠经的原穴，可激发经络气血，加强止痛之功；
患者情绪不佳，寐差，取手厥阴心包经腧穴内关，合督脉腧穴百会、神庭、头维、水沟以通调心神，改善情绪；
该病多以风邪为患，故取风池、翳风疏风通络；
脾肾阳虚，瘀血阻络面部经脉，故取血海活血化瘀，太溪、三阴交补益脾肾；
患者正虚不能抗邪，取足三里补益气血。二诊时，患者三叉神经疼痛好转，偶有咳嗽，故针刺处方加天突、膻中、列缺以宣畅气机，疏风止咳。艾灸处方不变。三诊时左侧面部无明显疼痛，诸症改善，针灸处方同前，继续治疗1个疗程巩固疗效。

三叉神经痛是临床常见病证，发作时患者常感疼痛难忍，严重影响患者的生活、学习及工作。曹师认为该病的主要病机为各种致病因素，尤其是风、热、寒、瘀等阻滞头面经络，产生疼痛，同时要考虑到心神在起病中的重要性。故治疗当围绕“通”之大法，用排刺法加艾灸疏通局部经络，配合调畅心神，身心并治，特色鲜明，疗效显著。

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