脓毒症预后不良患者血清I-FABP、DAO、D-Lac水平变化及其危险因素探讨

孟蕾 宋维鹏 刘秀娟 赵丽坤 王萌 邱方 檀森 国强华，2 左志刚

脓毒症是临床重症医学科常见疾病，其主要是由细菌感染引起，可致患者全身器官灌注不足，诱发器官功能障碍甚至功能衰竭，患者死亡率较高，超过40%。通过分析脓毒症患者预后不良的危险因素，并尽早给予对症治疗对改善脓毒症患者预后具有重要意义［1-2］。脓毒症患者通常伴随较严重的肠粘膜屏障功能障碍，其可影响患者机体营养吸收，导致患者预后不良，肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸（D-lactic acid，D-Lac）主要用于评价脓毒症患者肠道损伤情况，目前三者与脓毒症患者预后的关系尚未完全明确［3-4］。本研究通过探讨脓毒症预后不良患者血清I-FABP、DAO、D-Lac水平变化，同时分析脓毒症患者预后不良的危险因素，为临床脓毒症患者病情控制，预后改善提供参考和依据。

1.1 一般资料

收集2017年7月至2020年3月秦皇岛市第一医院收治的454例脓毒症患者临床资料，根据患者预后情况将其分为预后良好组（存活，273 例）和预后不良组（死亡，181 例）。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。所有患者或家属均对本研究知情同意。

纳入标准：①脓毒症诊断标准符合《脓毒症防治学》［5］中的相关标准者；
②临床资料完整者；
③年龄＞17 岁者；
无病毒性肝炎、艾滋病等其他严重感染性疾病者；
④无营养不良者等。排除标准：①免疫功能障碍者；
②诊断为脑疾病（脑损伤、神经退行性变、炎症、脑血管疾病和创伤性脑损伤）、痴呆、缺氧性脑损伤及中枢神经系统感染者；
③伴脓毒症性休克或对液体管理无反应者等。

1.2 方法与观察指标

1.2.1 观察指标

根据患者临床资料，统计患者性别、合并基础疾病情况、年龄、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiological and chronic health status scoreⅡ，APACHEⅡ，总分71 分，得分越高，患者病情越严重）［6］、感染相关器官功能衰竭（infection-related organ failure，SOFA，总分48 分，得分越高，患者预后越差）评分［7］。

1.2.2 方法

患者入院后，抽取5 mL 患者清晨静脉血，采用流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司，CytoFLEX型）检测患者外周血白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophils，NEU）、淋巴细胞（lymphocyte，LYM）水平；
全血离心（3 500 r/min，10 min，离心半径15 cm）收集血清，采用全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司，AU5800 型）检测患者血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、血肌酐（blood creatinine，Scr）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、血管紧张素转化酶（Angiotensin converting enzyme，ACE）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LD）、铁（iron，Fe）、I-FABP、DAO、D-Lac、D-二聚体（D-dimer，D-d）水平；
采用凝血分析仪检测患者凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）、国际标准化比值［International Normalized Ratioinr，INR，INR=PT 与正常对照PT 之比的国际敏感度指数（International Sensitivity Index，ISI），试剂出厂时由厂家标定］［8］。

1.3 统计学方法

数据分析使用SPSS 21.0 统计软件进行，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用n（%）表示，并采用χ2检验进行比较；
脓毒症患者预后不良的危险因素采用多因素Logistic回归分析进行。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 脓毒症患者预后不良现状及其单因素分析

454 例脓毒症患者预后不良共181 例，预后不良发生率为39.87%。预后不良组与预后良好组年龄、MAP、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、外周血WBC、NEU 水平、血清CRP、PCT、BUN、Scr、TBil、PAB、I-FABP、DAO、D-Lac、D-d 水平及PT、APTT、INR 比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脓毒症患者预后不良现状及其单因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Poor prognosis of sepsis patients and its univariate analysis［n（%），（±s）］

表1 脓毒症患者预后不良现状及其单因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Poor prognosis of sepsis patients and its univariate analysis［n（%），（±s）］

因素性别男女合并基础疾病高血压糖尿病高脂血症冠心病年龄（岁）MAP（mmHg）APACHEⅡ评分（分）SOFA 评分（分）外周血WBc水平（×109/L）外周血NEU 水平（×109/L）外周血LYM 水平（×109/L）血清CRP 水平（mg/L）血清PCT 水平（μg/L）血清BUN 水平（mmol/L）血清Scr 水平（μmol/L）血清TBil 水平（μmol/L）血清Alb 水平（g/L）血清PAB 水平（mg/L）血清ACE 水平（U/L）血清LD 水平（U/L）血清Fe 水平（μmol/L）血清I-FABP 水平（μg/L）血清DAO 水平（mg/mL）血清D-Lac水平（mg/L）血清D-d 水平（mg/L）PT（s）APTT（s）INR预后不良组（n=181）95（52.49）86（47.51）37（20.44）28（15.47）31（17.13）9（4.97）68.38±4.73 79.37±8.39 24.19±5.34 10.37±2.19 19.73±2.73 14.62±2.34 0.99±0.20 55.48±6.48 29.38±3.29 10.98±2.13 99.39±8.38 16.47±2.18 28.98±3.28 155.48±24.39 22.19±4.35 235.48±35.84 6.84±2.19 35.19±4.37 20.08±4.38 36.28±3.29 3.69±0.47 16.27±2.10 44.37±5.48 1.18±0.36预后良好组（n=273）147（53.85）126（46.15）77（28.21）54（19.78）60（21.98）21（7.69）59.49±5.02 81.20±9.83 15.74±3.28 7.39±1.28 12.37±1.73 11.08±2.01 0.97±0.19 40.39±5.84 11.02±2.62 7.47±1.02 72.19±7.39 10.37±2.47 29.10±4.87 182.37±21.48 22.46±4.73 241.82±40.38 7.11±2.53 31.72±2.18 11.82±3.39 11.09±2.74 1.88±0.26 14.79±1.59 37.89±4.10 1.09±0.33 χ2值0.081 3.488 1.367 1.598 1.305 18.902 2.057 20.877 18.269 35.161 17.197 1.075 25.949 65.999 18.269 36.384 26.979 0.291 12.367 0.615 1.712 1.173 9.895 22.587 88.447 52.646 8.529 14.389 2.743 P 值0.776 0.062 0.242 0.206 0.253 0.000 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 0.283 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.771 0.000 0.539 0.088 0.241 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.006

2.2 脓毒症患者预后不良的多因素Logistic 回归分析

将单因素分析有差异的指标作为自变量，将脓毒症患者预后不良发生情况作为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、MAP 较低、APACHEⅡ、SOFA 评分较高、外周血NEU、血清CRP、PCT、BUN、Scr、DAO、D-Lac、D-d、I-FABP水平较高、PT、APTT 较长均为脓毒症患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 脓毒症患者预后不良的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis of sepsis patients

脓毒症是一种全身性炎性免疫反应综合征，目前临床认为其发病与感染引起的机体免疫功能失调、凝血功能紊乱等导致的器官组织严重损伤有关［9］。本研究结果与王宝权等［10］研究中脓毒症患者预后不良发生率为42%接近，因此通过分析脓毒症患者预后不良发生的危险因素对改善患者预后具有重要意义。

Ⅰ-FABP、DAO、D-Lac 均可用于患者胃肠道功能的评估，其中I-FABP 对肠道损伤具有较高敏感度；
DAO 是小肠粘膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，能够反映脓毒症患者肠道机械屏障的完整性和受损伤程度；
D-Lac 主要由肠道内细菌产生，脓毒症患者肠粘膜通透性增加可引起其进入血液循环导致其在血液中的浓度升高［11］。脓毒症患者通常伴随较严重的肠屏障功能损伤，其与脓毒症的发生和发展互为因果，肠道黏膜损伤可引起FABP、DAO 释放入血，同时肠道黏膜通透性增加可引起D-La 通过肠道黏膜进入血液循环，而三者在血液中的水平与患者胃肠道功能呈显著正相关关系，因此其水平越高，患者肠道功能受损越严重，患者预后不良发生的风险越高。

年龄较大的患者通常器官功能退化严重，脓毒症发生后患者器官受损严重程度更高，同时患者器官功能代偿性更差，容易导致患者器官功能衰竭而引起患者预后不良［12］。因此对于年龄较大的脓毒症患者，临床应加强患者日常生命体征监护，保证患者营养供应，对于病情严重的患者，应考虑给予肠内营养支持。MAP 较低说明患者心脏收缩功能受损，同时全身器官灌注量降低，可加重患者器官缺血程度，导致患者预后不良的发生［13］。因此对于MAP 较低的脓毒症患者，临床应根据患者情况适当给予强心治疗或抗凝血治疗，促进患者血压升高，改善机体器官血液灌注情况，进而改善患者预后。APACHEⅡ、SOFA 评分均可对脓毒症患者器官功能受损情况进行评估，两者评分越高，说明患者器官功能受损越严重，患者预后不良发生的风险越高［14］。因此对于APACHEⅡ评分、SOFA 评分较高的脓毒症患者，临床应针对量表中各项指标评分情况对患者进行针对性治疗，必要时对患者进行血液透析以改善患者机体血液灌注情况，减少炎性因子、内毒素及代谢废物等对患者器官、组织的损伤，促进患者预后转归。脓毒症患者全身炎症反应可导致患者机体炎性因子迅速升高，促进NEU 聚集，释放炎性因子，促进患者机体炎症反应升高。CRP、PCT 均是重要的炎性因子，其水平升高说明患者病情加重，导致脓毒症患者预后不良的发生［15］。因此对于外周血NEU水平较高的脓毒症患者，临床应积极给予抗炎治疗，同时给予血液透析治疗，促进机体炎性因子迅速降低，避免患者病情加重导致预后不良的发生。脓毒症患者血清BUN、Scr 水平越高，说明患者肾功能受损越严重，同时其水平超出一定范围说明患者出现肾功能衰竭，因此不良预后发生的风险更高［16］。因此对于血清BUN、Scr 水平较高的脓毒症患者，应通过改善患者肾脏血液灌注、降低炎性因子对患者肾脏损伤而保护患者肾功能，避免肾衰竭的发生，有助于预防患者预后不良的发生。因此，对于凝血功能异常的脓毒症患者，应积极给予抗凝血治疗，改善患者器官灌注情况，进而改善患者预后。

综上，脓毒症患者预后不良发生率较高，同时其危险因素与患者年龄、MAP、APACHEⅡ、SOFA评分、外周血NEU、血清CRP、PCT、BUN、Scr、DAO、D-Lac、D-d、I-FABP 水平、PT、APPT 有关。

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