血流限制训练促进骨骼肌康复的系统评价再评价

孔健达，刘一泽，李志林，朱 磊

骨骼肌质量的维持是影响人体健康和生活质量的一个重要因素[1]。骨骼肌在糖代谢和脂肪酸的代谢中起着重要作用[2]，对运动表现、基础代谢率、热量消耗、力量和身材等方面有直接影响[3]，骨骼肌流失或损伤可导致进行性萎缩、机体氧化能力下降、肌纤维缩短和肌肉顺应性降低等不良结果，进而导致运动能力下降、免疫系统受损、胰岛素敏感性降低等[4]，故维持骨骼肌的力量和质量对健康有重要的影响。血流限制(blood flow restriction，BFR)训练又称加压(KAATSU)训练，由20世纪70～80年代首次在日本提出，即通过在肢体近端应用止血带或绷带进行低负荷BFR训练(20%～30%最大重复，1RM)可以促进肌肉的肥大和力量的增加，并与70%～85% 1RM的高负荷训练效果相当[5]。通过低负荷的训练可以有效降低训练时给关节和骨骼的带来压力，尤其对禁忌高负荷训练的健身爱好者和伤病期的运动员较为友好，故其在大众健身、临床康复等领域中广泛应用[6]。当前，BFR训练的应用效果已被得到肯定[7]，且已有研究表明，BFR训练能有效提升骨骼肌的力量和质量[8-11]。

随着循证医学的发展，国内外均有科研人员对关于BFR训练对骨骼肌康复的证据进行系统评价(systematic review，SR)并发表，但其研究的方法学质量和相关证据质量都有待考察。另外，系统评价再评价的循证研究方法在体育学领域中的应用甚少。故本文旨在通过SR的方法学和证据质量的评价工具AMSTAR 2量表、PRISMA声明以及GRADE系统将BFR训练对骨骼肌有康复的SR做出再评价，进而为该领域的临床研究提供循证依据和参考建议，亦能为系统评价再评价的循证研究方法在今后的体育学研究中进行推广。

本文严格按照《系统评价再评价撰写注意事项》[27]中的注意事项撰写。

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 研究类型

基于BFR训练对骨骼肌影响的SR和Meta分析。

1.1.2 研究对象

接受BFR训练(治疗)的受试者(患者)，研究对象的性别、种族、籍贯、文化教育程度以及运动习惯等不限。

1.1.3 干预措施

实验组采用BFR训练干预，亦可联合其他方式复合干预；
对照组不采用BFR训练或使用其他干预方式与BFR训练进行对照。

1.1.4 结局指标

①骨骼肌力量：膝关节力量、肌肉力量、下肢伸肌最大力量，伸膝力量和屈膝力量；
②骨骼肌质量：肌肉质量；
③骨骼肌形态：肌肉肥大、肌肉围度、股四头肌CSA、上臂围度、上臂横截面积、大腿横截面积和下肢伸肌CSA。

1.1.5 排除标准

①非中、英文文献；
②会议摘要；
③文献仅有摘要；
④重复发表的文献；
⑤计划书；
⑥病例报告；
⑦计量经济模型；
⑧概率研究的SR和Meta分析；
⑨SR和Meta分析纳入的研究未设置对照实验。

1.2 文献检索策略

两位作者采取盲法分别检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、PROSPERO、中国知网(CNKI)、万方、维普等数据库，根据纳入标准纳入相关SR研究，时间由建库至2022年4月。此外，追溯纳入研究的参考文献以补充。检索策略采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：“Muscle, Skeletal”“Skeletal Muscle”“Voluntary Muscle”“Plantaris Muscle”“Anterior Tibial Muscle”“Gastrocnemius Muscle”“Blood Flow Restriction Therapy”“Blood Flow Restriction Training”“Blood Flow Restriction Exercise”“BFR Therapy”“Systematic Review”“Meta-Analysis”“Systematic Review”“Meta-analysis”等；
中文检索词包括：“血流限制训练”“加压训练”“骨骼肌”“肌肉”“肌肉力量”“力量”“肌肥大”“系统评价”“Meta分析”“SR和Meta分析”等。以PubMed数据库为例，其具体检索策略如表1所示。

表1 PubMed数据库检索策略 Table 1 PubMed database search strategy

1.3 文献筛选和资料提取

两位作者分别使用盲法独立进行研究的筛选，内容包括①基本信息：第一作者及其国籍(地区)、发表年份、纳入原始研究的数量、纳入原始研究的样本量、实验组和对照组的干预措施、文献质量评价工具、结局指标等；
②SR的方法学及其报告质量相关内容；
③统计分析结果；
对各结局指标的定性或定量分析结果；
④各研究所得结论。争议交由第三方仲裁。

1.4 方法学质量评价

1.4.1 AMSTAR 2量表评价

由两位作者分别采用盲法并根据AMSTAR 2量表对纳入的SR进行方法学质量评价[12，13]。AMSTAR 2量表包括16项条目，其中第2、4、7、9、11、13、15项为关键条目，其他均为非关键条目。条目分别使用“是”、“部分是”以及“否”进行描述，根据条目的符合情况，将文献分为高、中、低和极低四个等级。在纳入的文献中，若≤1个非关键条目不满足则为“高”；
若>1个非关键条目不满足则为“中”；
若有1个关键条目不满足且包括或不包括非关键条目不满足则为“低”；
若>1个关键条目不满足且包括或不包括非关键条目不满足则为“极低”。争议部分交由第三方裁决。

1.4.2 PRISMA声明评价

由两位作者选择盲法根据PRISMA声明[25]中的每一条目评价作者是否报告进行判断，完整报告计1分，部分报告计0.5分，未报告计0分，若遇争议则交由第三方决定。PRISMA规范得分≤15分者认为有相对严重的信息缺陷，15～21分者认为报告有一定缺陷，21～27分者为报告相对完全。

1.4.3 GRADE系统工具评价

由两位作者根据盲法并采用GRADE系统对纳入的SR进行证据质量评价[14，15]。量表从5个方面对结局指标进行降级处理。结局指标的质量分为高级、中级、低级和极低级四类。两位作者各自完成证据质量评价并将争议部分交由第三方做出最终决定。

2.1 文献筛选流程及结果

计算机共检索到文献94篇，经过各阶段筛选最终纳入9篇SR。文献检索的流程及结果如图1所示。

图1 文献筛选流程及结果的流程图Figure 1 Flow chart of literature screening process and results

2.2 纳入文献基本特征

在纳入的9篇SR中，有6篇为英文研究，3篇为中文研究。SR发表的时间为2011～2021年，文献纳入研究的数量在5～47篇之间且均为RCT研究，样本量在108～301例之间，样本类型包括各类骨骼关节疾病患者、健康人群以及运动员，实验组干预措施均使用BFR训练，且其中有3篇SR登记在注册表中，有2篇SR有基金支持；
方法学质量评价工具使用Cochrane和Jadad，但其中1篇SR未进行纳入研究的质量评价。纳入文献基本特征如表2所示。

表2 纳入文献基本特征 Table 2 Basic characteristics of the included literature

2.3 方法学质量评价结果

2.3.1 AMSTAR 2量表评价结果

AMSTAR 2量表评价结果显示，6篇研究为极低质量，1篇为低质量，2篇为中质量。各条目报告率分别为：条目1(100%)，条目2(55.6%)，条目3(11.1%)，条目4(11.1%)，条目5(11.1%)，条目6(33.3%)，条目7(55.6%)，条目8(88.9%)，条目9(66.7%)和条目10(0%)，条目11(44.4%)，条目12(33.3%)，条目13(44.4%)，条目14(44.4%)，条目15(33.3%)，条目16(0%)。其中条目1和条目8被评定为报告较为完整(≥70%)。AMSTAR 2量表评价结果如表3所示。

表3 AMSTAR 2量表评价结果 Table 3 Evaluation results of AMSTAR 2 scale

2.3.2 PRISMA声明评价结果

PRISMA声明评价得分在11.5～23.5之间，其中21～27分有3篇(33.3%)，报告相对完全，纳入研究中无相对严重的信息缺陷；
15～21分有4篇(44.4%)，报告有一定缺陷；
15分以下的有2篇，报告有严重的信息缺陷。评价结果显示14项条目有不同程度报告缺失，有8项条目报告完整。PRISMA声明评价结果如表4所示。

表4 PRISMA声明评价结果 Table 4 PRISMA statement evaluation results

2.3.3 GRADE证据质量分级结果

GRADE证据质量分级结果显示纳入的SR中共有28项结局指标，其中有7项结局指标为极低级，11项为低级，7项为中级，3项为高级；
证据降级的主要原因为局限性、不一致、不精确和发表偏倚。GRADE证据质量分级结果如表5所示。

表5 GRADE证据质量分级结果 Table 5 GRADE evidence quality grading results

已有研究已证明BFR训练是促进骨骼肌康复的质量和力量，进而加强骨骼肌发育的一种新方法[26]。目前国内外均有相关RCT的SR和Meta分析将BFR训练对骨骼肌的康复进行二次研究，而本文则立足于科学的再评价方法，对BFR训练对骨骼肌康复的SR进行再评价，旨在为临床工作者对运动训练、运动医学和临床康复领域的科研人员的相关研究提供证据参考。

3.1 BFR训练提升骨骼肌力量和质量SR的方法学质量有待提高

通过AMSTAR 2量表的方法学质量评价发现，纳入SR的整体方法学质量偏低，其中仅有条目1和条目8被评定为报告较为完整(≥70%)，其他条目评分均低于70%。

AMSTAR 2量表的关键条目结果显示：条目2 中有4篇SR[20，22-24]未进行前期研究方案的制定工作，这使得研究的偏倚风险增加；
条目4中有8篇SR[17-24]仅说明了部分检索策略，使得检索策略不完整，可能导致检索结果和最终纳入的研究不全面；
条目7中有3篇SR[20-21，24]未提供详细的排除研究的清单以及理由，可能导致其SR研究的选择偏倚；
条目9中有1篇SR[20]未进行偏倚风险评估，使得无法对该篇SR的研究质量进行明确的分析；
条目11中有3篇SR[18，20-21]未使用合适的效应量指标进行Meta分析的效应量合并，如Grantham等[18]的SR研究中在异质性较小时使用随机效应模型，效应量合并的模型算法不精确，可能导致研究的结果可信度较低，Loenneke等[20]和Wortman等[21]未明确说明其使用的效应模型，故其研究结果的可信度亦存在争议；
条目13中有5篇SR[17，20，22-24]未在讨论中解释并分析纳入研究的偏倚风险，Ferlito等[17]在其研究中仅讨论了Meta分析的结果及异质性，而Loenneke等[20]讨论了其研究的受试者特征，并且详细分析了BFR训练应用选择的训练频率、训练时间、训练方式和强度以及进行BFR训练压力，纳入的3篇中文SR[22-24]亦均讨论了BFR训练/加压训练的作用机制及应用选择，而忽略了纳入研究偏倚风险的讨论，使得可信度存在争议；
条目15中有6篇SR[17,20-24]未讨论发表偏倚对其研究结果的影响，同样使得其研究结果的可信度有一定的争议性。

AMSTAR 2量表的其他条目结果显示：纳入SR的研究问题和纳入标准均符合PICO构建的原则，这使得各项SR的研究设计具有合理性；
但杨坤等[24]的SR研究中所解释的选题依据不够完善，可能导致其研究纳入文献的类型缺乏足够的合理性；
本文纳入的SR中所纳入的RCT均未存在重复纳入的现象，而且各SR中纳入的RCT数据提取亦不存在可重复性，这在一定程度上说明各SR的研究结果具有一定的可信度；
Loenneke等[20]的研究未明确说明其纳入RCT的详细基本信息，故无法判断纳入RCT的基本信息是否会对SR研究结果产生影响；
在纳入的所有SR中均未报道其纳入RCT的基金资助情况，故亦无法判断纳入RCT的资金赞助情况是否对于SR的研究结果产生影响；
有5篇SR[17，19-31，24]研究未说明纳入的单项RCT研究的偏倚风险对其Meta分析结果的影响，另有1篇SR[18]对此报告不完全，在一定程度上说明其结果不可信；
有5篇SR未对其研究的异质性进行合理的分析和讨论，使得其研究结果可信度降低；
纳入的6篇英文SR[17-21]均未报道任何与其研究潜在的利益冲突且未报道其SR受到的资金来源，故从客观角度考虑可能无法判定其利益冲突是否影响到结果的可靠性，而纳入的3篇中文SR[22-24]均报道了其研究的基金来源，这相对纳入的英文研究可信度更高。

综上所述，在BFR训练对骨骼肌影响的SR研究中需要进一步提高其方法学质量，尤其研究需重点注意纳入、排除标准的制定，以确保今后该领域SR每一步研究的全面性、合理性和科学性，进而提高其方法学质量。

3.2 BFR训练提升骨骼肌力量和质量SR的规范性有待完善

在当前纳入的SR研究中，通过PRISMA声明评价结果发现，部分研究[16-18，20]的报告具有一定缺陷，有1篇SR报告具有严重缺陷[24]。

通过PRISMA声明评价结果能够发现以下问题：纳入的所有SR均完整报告了研究的标题，但Loenneke等[20]的研究未进行结构式摘要的报告，其发表年份较早且当时还未形成较严谨的学术规范要求，其他SR使用结构式摘要进行报道，使得读者能清晰了解到各项SR研究的目的、方法、结果和结论，在今后的SR研究中需保持这一规范；
在纳入的SR中有5篇没有进行注册，且纳入的中文SR[22-24]的英文标题均未在Cochrane、PROSPERO等SR注册系统中检索得到注册结果，说明目前的研究中缺少SR方案的制订和注册意识，尤其中文研究需要着重注意；
当前的研究的方法还缺乏明确的信息来源；
SR的检索流程亦需要重点完善，尤其需根据PRISMA声明中所制定的流程图规范描述各大数据库的来源、检索结果及排除原因等；
各SR中纳入RCT的资料提取方法亦需要完善；
需要重点注意单项研究存在偏倚风险，目前的SR研究中对纳入研究的偏倚风险的评价不够全面细致；
目前的研究中缺乏研究偏倚尤其发表偏倚的检验，尤其该领域的英文研究中需要制作漏斗图、Egger以及Begg检验来确定发表偏倚风险；
目前的研究中还存在证据强度总结不足的情况；
另外，当前的研究亦缺乏资金支持和利益冲突的相关描述，使得无法判断SR是否因为利益冲突使得其结果受到影响。

在BFR训练对骨骼肌影响SR研究中需要进一步提高其学术规范性，尤其是在SR研究方案的制定和注册、检索流程、资料提取、偏倚风险检验、证据强度总结以及利益冲突描述等方面，同时原有的规范性加以保持。在今后关于BFR训练对骨骼肌康复的SR研究中可参考PRISMA声明的条目进而完善其学术规范性。

3.3 BFR训练提升骨骼肌力量和质量SR的证据质量偏低

GRADE系统分级工具评价结果显示：有7项结局指标为极低级，11项为低级，7项为中级，3项为高级。降级的主要原因包括局限性、不一致、不精确和发表偏倚，其中局限性的主要原因为SR纳入的RCT中多数信息来源于中等风险的研究或存在高等偏倚风险的研究，而这些研究在并未清楚报道其使用的随机分组情况、分配隐藏原则以及盲法使用情况；
不一致的主要原因为各项SR研究的森林图显示异质性较大；
不精确的主要原因为纳入的SR置信区间的范围较宽，可能的原因为样本量较少所导致；
发表偏倚的主要原因来自于纳入SR研究的漏斗图不对称，甚至部分SR未使用漏斗图分析其纳入RCT的发表偏倚，对此亦做降级处理。建议今后的SR研究需注重纳入标准的制定，纳入更多高质量RCT研究，并排除未报道盲法使用情况及分配隐藏情况的研究，严格按照循证医学研究的学术规范做敏感性分析和发表偏倚分析，全面、科学地分析结局指标，进一步提升该领域SR研究的可信度。

值得注意的是，在现有的证据分级中，7项极低级证据中有5项和肌肉力量有关，2项和肌肉质量有关；
11项低级证据中有5项和肌肉力量有关，6项和肌肉质量有关，7项中级证据中有2项和肌肉也力量有关，5项和肌肉质量有关；
而3项高级证据均与肌肉质量有关。由此可见，BFR训练对促进肌肉力量增长的证据等级均较低，而对促进肌肉质量增长的证据等级均较高，故BFR训练对改善肌肉力量的争议性更大，而对肌肉质量康复的证据更值得推荐。另外，在极低质量和低质量的证据中多数来源于BFR训练和抗阻训练的对比，而在中、高质量的证据中多数来源于BFR训练与空白组的对比。说明BFR训练和抗阻训练相比对促进骨骼肌康复的证据可信度较小，而相比于未进行任何干预措施的对照组所产生的证据可信度更高。故建议今后的研究中着重注意BFR训练和不同对照组干预方式的对比，以确定BFR训练和其他干预方式相比存在的优势。

纳入的9篇SR研究中包括6篇英文研究和3篇中文研究，从纳入研究数目来说英文文献多余中文文献，但中、高质量的证据主要集中于中文文献中，这说明在该领域的研究中，中文的SR研究愈发注重高质量证据的研究，尤其更加注重纳入RCT研究的选择和漏斗图的对称，这确保了其证据较为可信。纳入的中文SR发表于2019～2021年，但纳入的6篇英文SR研究最早发表于2011年，最晚发表于2021年，极低质量和低质量证据集中于发表年份较早的SR研究中，而高质量证据均集中于近期发表的SR研究中，可能说明早期关于BFR训练对骨骼肌康复的SR研究未形成科学的证据分级系统，使得早期的相关SR研究证据质量较低。而循证医学的不断发展使得后续的SR研究中越来越注重产生证据的质量，3篇中文SR研究亦发表较晚，且基于此时SR研究的规范性较为成熟，各学术期刊对此类研究要求较高，可能是其集中了该领域研究中、高质量证据的原因之一。纳入研究的降级的主要原因包括局限性、不一致、不精确和发表偏倚。英文研究的主要降级原因多数为不一致和发表偏倚，可能是纳入的研究存在偏倚风险，但相比于中文研究结果更精确；
中文研究结果相比于英文研究更为一致，其结果精确性较差的原因可能是效应模型的选择不规范。建议以后该领域英文SR需注意纳入研究偏倚风险的分析，中文SR的研究更加注重效应模型的选择。

该领域SR研究中的受试者类型主要包括健康或患病的老年人群，另有部分SR的受试者亦包括健康人群和运动员。中、高质量证据主要集中于受试者为老年人的SR研究中，说明BFR训练对老年人骨骼肌的康复较为可信，而在其他研究中极低质量和低质量的证据较多，故难以确定BFR训练对健康人群和运动员骨骼肌改善的真实效果。建议以后的研究需做好受试者分类以寻找BFR训练促进骨骼肌康复的特定优势人群。

3.4 本研究的优势和局限性

SR再评价是一种通过全面审查收集关于疾病的干预措施、流行率和病因的SR并综合研究其质量的方法，该方法能够为临床使用者提供有效的循证依据[27]。本文的研究具有一定的优势，目前，系统评价再评价的研究方法在临床医学的循证研究中已经成为一种较为成熟的体系，但在体育学中的研究仍处于起步状态，本文首次将BFR训练对骨骼肌康复的SR进行再评价，为BFR训练对骨骼肌的康复问题进一步提供了证据支持。同时，目前BFR训练对骨骼肌影响效果的SR亦存在一些不足：首先，部分SR中纳入的RCT在干预周期上有所不同，未考虑不同干预周期对合并分析结果造成的影响，故结论的可信度还需进一步考证；
其次，综合评价来看英文SR质量普遍高于中文SR，故中文SR需更多高质量的研究；
再者，部分SR纳入文献所使用结局指标的单位不统一，虽在合并效应量选择SMD，但亦会影响结果的可信度；
最后，部分SR在方案设计中未考虑RCT是否使用盲法，亦会影响结果的真实性。

本文进行的研究工作可能具有以下学术局限：首先，本文作者未直接对除中、英文之外其他语言的相关文献加以检索，使得这些文献的数据未能纳入本文，故可能导致本文纳入相关研究工作的重大遗漏；
其次，本文对纳入SR的研究结果进行了描述和定性分析而未将研究的数据合并进行定量分析；
最后，本文对纳入SR研究的评价具有主观性，即使本文已在证据总结表备注中进行说明，并且研究过程中严格基于盲法进行各项SR方法学质量、学术规范性以及证据质量的判断并由第三方仲裁，但研究的结果仍然可能与与事实存在一定差异性。

综上所述，本文综合评价了BFR训练促进骨骼肌康复质量和力量效果SR研究的方法学质量，亦评价了其主要干预措施的结局指标的证据质量并形成了不同的证据推荐等级，为BFR训练促进骨骼肌康复的临床实践提供了一定参考。基于当前的证据表明，BFR训练对骨骼肌力量康复的真实性尚未得到准确判断，BFR训练干预对骨骼肌力量的影响效果可能存在一定优势，但对促进骨骼肌质量增长效果的可信度更高。基于当前证据，建议后期的研究：

1.科学制定纳入、排除标准，纳入高质量的RCT研究，提升方法学质量。

2.做好SR的注册，注意报道文献检索流程和利益冲突，完善规范性。

3.全面、科学分析结局指标，重点放在BFR训练相比于其他运动干预的优势性和对特定人群的优势性，英文SR需注重偏倚风险的分析，中文SR需注重效应模型的选择。

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