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国医大师卢芳运用消斑益力汤治疗皮肌炎经验

来源:专题范文 时间:2024-01-10 17:00:03

潘国雄 刘庆南 张福利 郭峥 史宝睿

【摘 要】 国医大师卢芳教授临证六十余载,学识渊博,临床经验丰富,尤其擅长治疗风湿病。卢芳教授认为,血分伏热为皮肌炎发病之本,瘀热外透卫表则发为斑疹,瘀热外透气分,“壮火食气”而发为痿。故治疗应标本兼治,攻补兼施,一方面顺机体透邪之势,凉血化瘀、透邪外出以治其本;
另一方面,益气养阴、舒筋活络,以复肌力,自拟消斑益力汤以治之。

【关键词】 皮肌炎;
消斑益力汤;
血分伏热;
壮火食气;
国医大师;
卢芳

国医大师卢芳教授临证六十余载,学识渊博,崇尚经典,临床经验丰富,尤其擅长治疗风湿病。

皮肌炎(dermato-myositis,DM)是以皮肤斑疹和肌肉无力为主要特征的自身免疫疾病[1]。本病与自身免疫、病毒感染、肿瘤、遗传等因素相关,但其病因及发病机制尚未明确。目前,西医学对DM的治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主,因疗程较长,给患者带来一系列不可忽视的不良反应。中医学对于本病未有明确命名,而根据其临床表现,以皮肤斑疹为主可归属于“斑疹”[2]范畴,以肌肉无力甚至肌肉萎缩为主则可归属于“肌痹”[3]或“痿证”[4]范畴。笔者有幸跟随卢芳教授侍诊,深得教益,兹就卢芳教授运用消斑益力汤治疗DM经验总结如下。

1 血分伏热为DM发病之本

伏气学说[5]随着时代更替,其定义和内涵不断演变。《黄帝内经》中虽没有明确提出伏气概念,但其诸多篇幅已经应用广义伏气理论解释多种疾病的发病机制;
张仲景在《伤寒论》理论体系统辖下论述伏气,反而狭义化,伏寒化温之论在很长一段时间占据主要地位;
直至明清时期,温病学派兴起,伏气学说才从狭义论中解脱出来,逐渐形成系统的理论。其中最突出的属清代医家刘吉人所著的《伏邪新书》,其系统将“感不即病”“已发者而治不得法”“正气内伤,邪气内陷”“已发治愈,而未能尽除病根”均可致邪气伏留,并提出了“伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”,大大扩展了伏邪的范畴,也为后世将伏气理论从辨治外感病向内伤疾病应用奠定了基础。卢芳教授认为,DM为伏邪致病,以发斑疹为特征,与温病发斑疹相似,可以按温病学卫气营血辨证辨治。本病发病初期无明显发热、咽痛、咳嗽等外感之证,而始发则是发斑疹之血分证,又可迅速向内波及肺络、心络等脏腑络脉,显示本病致病之邪非外感而来,而为血分之伏热。此之伏热可由伏寒化温而来,亦可为外感或内生之热邪,感而未发或发而治之不得法,邪气伏于血分而致。血分伏热,煎熬津血,血行不畅可导致血瘀,而瘀热互结。

2 血分伏热外透卫表发为斑疹

卢芳教授认为,人体存在高度自愈力,可通过向外透邪,调节机体气化平衡,达到身体自和。阴阳自和理论最早出自张仲景的《伤寒论》,曰:“阴阳自和者,必自愈。”提出人体存在自我调节能力,通过机体脏腑相互协调达到平衡,及驱动正气祛除邪气使疾病向愈,即达到“阴平阳秘”的状态[6]。西医学中亦存在着相似的“自稳态”理论,研究亦表明,人体可以通过神经-内分泌-免疫自稳态网络系统调节机体状态,使机体处于一种动态平衡中,从而保持健康。西医学中自稳态理论与中医学阴阳自和理论不谋而合,都强调机体自愈祛病之力。卢芳教授认为,DM发斑疹的临床表现,正是机体把血分伏热透达卫表,以求自和之能。卫气营血辨证为温病大家叶天士把“气血二分法”进行细化、拓展而来,把疾病分为卫分、气分、营分、血分四层,通过“阳络-经脉-阴络”系统[7]连成一个系统的网络。DM血分伏热,瘀热可通过“阳络-经脉-阴络”通路从血分阴络透达阳络卫表,而发斑疹。正如叶天士所说:“斑疹皆为邪气外透之象。”指出机体可以通过发斑疹以达透热于表,实现机体自和。卢芳教授指出,伏气发斑,邪气深伏血分,即使治疗得当,透邪亦常不能一次透尽,常需多次透发。此论正如王士雄于《温热经纬》中云:“有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽丝剥茧,层出不穷,不比外感,由卫及气,自营而血也。”其辨治疾病重视舌诊,用舌诊变化来判断病机改变,阐明了伏气致病透发邪气,须多次抽剥,以达邪尽自和。

3 血分伏热外透气分,“壮火食气”而发为痿

《素问·阴阳应象大论篇》提出了“壮火食气”之论,此之“壮火”历代解释不一[8]。《素问》中“壮火”是在药物性味特征的基础上提出来的,故有医家认为“壮火”为气厚之药物,如明代医家马莳在《黄帝内经素问注证发微》中解释为“用壮火之品,则吾人之气不能当之,而反衰矣,如用乌、附之类”。金元时期补土派李东垣提出“火者,元气之贼”“火与元气不两立,一胜则一负”的观点[9],此中亦为论述火与气相对立之观点。此中之“火”为脾胃虚弱所引起的陰火,将气火理论拓展为病机论述。明代医家张景岳继承李东垣气火之论,进一步把“壮火”应用拓展,于《质疑录·论气有余即是火》中记载“壮火食人之元气,是气即为火,此气是邪气”,把“壮火”定义成邪气,包括实火与虚火。卢芳教授认同张景岳之论,认为“壮火”即为火热之邪,可伤及元气,同时热盛亦会伤及阴气。正如《伤寒论》中阳明热盛,可耗气伤津,变为白虎加参汤证。DM血分伏热,瘀热透热转气,滞留经脉,郁成“壮火”,壮火可伤及经气。《素问·生气通天论篇》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气充足,四肢筋骨得以温煦,则活动灵活有力。DM伏热损伤经气,筋骨失经气推动,故痿而无力。《素问·痿论篇》所提出的“肺热叶焦”致痿,为肺燥不能输精于五脏,五体失养,故而为痿。DM“壮火”伤及经脉阴气,纵筋失润,亦会致痿。

4 顺机体透邪之势,处以消斑益力汤

DM的发病之本为血分伏热,伏热发于表则发为斑疹,发于气分经络则可致痿。此之斑疹为邪透之象,非病之症,故治疗不宜过用糖皮质激素等免疫抑制剂以抑制其透邪之势,使邪透不畅,病情缠绵难愈。叶天士《温热论》有言:“入血则耗血动血,直须凉血散血。”邪热伏留血分,伏热必伤及阴液,进而导致血液失润,运行不畅而致瘀。故DM治本之策当顺机体透邪外出之势,以顺势透邪[10],同时合以凉血化瘀、养阴生津之品,以清伏邪、养阴液、润通经脉。清代医家吴宗善论述《素问·痿论篇》关于痿证治法“各补其荥而通其俞,调其虚实”时,认为“各补其荥”为补五藏之元气,而“通其俞”为清利五藏之热,“调其虚实”为热则泻之,气虚则补之,认为五藏气热,元气亏损是痿证的病机。卢芳教授认为,吴氏注解之痿证病机治则与DM的病机治则相似,提出DM的病机为素体血分伏热,瘀热转气,“壮火”伤及气阴则痿,治疗当益气养阴、润通经络以复肌力。综上所述,卢芳教授认为,DM治疗应该标本兼治,攻补兼施,一方面顺机体透邪之势,以凉血化瘀、透邪外出以治其本;
另一方面,益气养阴、舒筋活络,以复肌力,自拟消斑益力汤治之。

消斑益力汤药物组成:生地黄30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黄芩10 g、连翘15 g、黄芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、鸡血藤15 g、生白术15 g、生甘草5 g、石斛15 g。其中生地黄甘寒,清热凉血以清血分伏热,养阴生津能养营阴之亏耗,且《神农本草经》言其“逐血痹”,可润通血脉、滋养筋脉,为具清养通三效而标本兼治之品,且现代药理研究显示,生地黄具有抗炎、抑制免疫的作用[11-12]。赤芍苦微寒,《得配本草》言其:“入足厥阴血分,行血中之滞,泻血热。”可凉血化瘀,清化伏热之源,研究表明,其具有抗炎活性[13]。

《本草备要》云:“牡丹皮泻血中伏火,色丹入血分。和血凉血而生血,血热则枯,凉则生。破积血,积瘀不去则新血不生。”显示牡丹皮可去血分伏热、通血脉、助生新血。研究显示,牡丹皮提取物丹皮酚、脂多糖等具有抗炎、抑制免疫活性等功效[14-15]。黄芩苦寒,清气分之郁火。连翘微寒,《本草发挥》言其:“气味俱薄,轻清而浮。”可入血分透伏热外出。此方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血化瘀以清热之源,黄芩、连翘清热透卫助邪透转,给邪以出路,为治本之法。黄芪甘温,补养元气,正如《本草发挥》所言:“黄芪其用有五:补诸虚不足一也,益元气二也,去肌热三也。”青皮苦辛温,疏理气机,如《本草汇言》所言:“苦能泻、辛能散,芳香能辟邪,运化水谷。”卢芳教授认为,黄芪配伍青皮,补气与行气相合,补而不滞,防止气郁化火之患。五加皮辛温,《药性解》言其:“强筋骨,益志气,益精髓。”葛根甘辛凉,疏理项背经络,且助血分伏热透解。鸡血藤苦甘温,行血补血,舒经活络。生白术甘苦温,甘温以益气健脾,苦能燥湿,可顾护脾胃,防止寒凉伤中。生甘草甘以补脾护中,且调和药性。石斛甘微寒,《神农本草经》言其:“主伤中、除痹、补五脏虚劳羸瘦,强阴。”说明其有补阴液以润通经络之效。卢芳教授认为,五加皮、葛根、鸡血藤、石斛都为强壮筋骨、通经络药物,与黄芪、青皮相合能益气养阴、通经活络,以助肌力恢复。对有肺纤维化者,可加浙贝母、路路通等通畅肺络。

5 病案举例

患者,男,45岁,2021年5月12日就诊。以全身泛发紫红色斑疹,伴四肢无力6个月为主诉。2020年12月患者无明显诱因出现全身泛发紫红色斑疹,伴肌肉稍疼痛无力,于当地医院确诊为DM,给予醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片治疗,病情有所控制,患者因恐激素类药物不良反应大,故来求治。刻下症见:双上眼睑水肿性紫红斑,双手指间关节、掌指关节、肘关节伸侧有紫红色斑疹,前胸及后背多发紫红色皮疹,四肢肌肉有压痛,近端肌力3级,远端肌力5级,下蹲、起立、持物等动作感到困难;
伴失眠多梦,大便略干,舌质红绛,苔薄黄稍干,脉沉弦细。实验室检查:谷丙转氨酶86.5 U·L-1,谷草转氨酶78.1 U·L-1,乳酸脱氢酶323.2 U·L-1,肌酸激酶正常;
抗核抗体(+)、抗PM-Scl抗体(+);
C反应蛋白25.7 mg·L-1,红细胞沉降率21 mm·h-1
铁蛋白、结核感染特异性T细胞(T-SPOT)、类风湿因子、HLA-B27、甲状腺功能均无异常。西医诊断:皮肌炎。中医诊断:肌痹(血分伏热、气阴两虚)。处方:生地黄30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黄芩10 g、连翘15 g、石斛15 g、生甘草5 g、黄芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、鸡血藤15 g、生白术15 g、珍珠母30 g、白芍20 g。14剂,每日1剂,水煎服。西药治疗暂时继续服用醋酸泼尼松片每日60 mg,甲氨蝶呤片每周20 mg。

2021年5月26日二诊,患者皮疹颜色略减,睡眠好转。上方加紫草10 g,14剂。西医治疗同前。

2021年6月9日三诊,患者皮疹减少,肌力增加,睡眠较佳。二诊方去珍珠母,14剂。西医治疗同前。

2021年6月23日四诊,患者皮疹继续减少,肌力增加。三诊方去白芍,14剂。西药治疗同前。

继续以一诊方为基础调治6周,全身只剩少量斑疹,四肢活動良好。逐渐减少醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片用量,期间病情略有反复。继续中药调理3个月,醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片已停服,皮疹未再发,四肢肌力5级。

按语:患者血分伏热,瘀热外透卫表出现身体多发紫红色斑疹。伏热伤及气阴,筋脉失养,则出现四肢无力之症。因伏热伤及阴血,血不养魂,则出现失眠多梦。治疗当凉血化瘀消斑以治其本,益气养阴复肌力治其标,以消斑益力汤加珍珠母、白芍治之。方中生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、连翘凉血化瘀、助邪透解;
石斛、生甘草、黄芪、青皮、五加皮、葛根、鸡血藤、生白术益气养阴,舒筋活络以复肌力;
珍珠母、白芍滋阴潜阳以安魂魄。服药4周,伏热渐减,气阴渐复,症状好转。继续服药8周,皮疹及肌力已经接近正常,故逐渐减少激素及甲氨蝶呤用量。继续治疗3个月,西药停服,症状未再发,说明伏热已尽透,疾病痊愈。

6 小 结

本文从中医学理法方药角度分析卢芳教授运用消斑益力汤治疗DM的临床运用思路。卢芳教授认为,DM的发病之本为血分伏热,瘀热外透肌肤则发斑疹;
瘀热透转气分经脉,伤及气阴则病痿。故治疗应标本兼治,攻补兼施。一方面顺机体透邪之势,凉血化瘀、透邪外出以治其本;
另一方面,益气养阴、舒筋活络,以复肌力。自拟消斑益力汤治疗,临床疗效较佳,值得推广。

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