治再障，不只有造血干细胞移植

沈君

目前针对再障的治疗包括支持治疗和针对发病机制的本病治療两部分。

支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症，要求去除和避免周围环境中可能导致骨髓损害的因素，禁用对骨髓有抑制的药物。预防和控制感染，日常搞好个人卫生和环境的清洁消毒，减少感染的机会，一旦发生感染，应在医生指导下早期使用抗生素，防止感染扩散。重型再障患者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房，避免出血，防止外伤及剧烈活动，给予必要的心理护理同时需注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物。患者若出现出血，可用止血药物，出血严重者可输血小板，重度贫血可予以输红细胞。长期反复输血超过20U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载标准的患者，可酌情予祛铁治疗。

单纯的支持治疗并不能改善骨髓造血，再障更重要的是本病治疗，通过造血干细胞移植、免疫抑制治疗等方法补充和替代极度减少和受损的造血干细胞。

1.造血干细胞移植

对于年纪较轻的重型再障患者，如无活动性感染和出血，首选造血干细胞移植。移植方法多采用与人类白细胞抗原（HLA）相匹配的亲属间同种骨髓移植、不相关供者同种骨髓移植、外周血造血干细胞移植及脐带血移植。目前，受体间配型技术不断改进，使移植造血干细胞更方便，治愈率也有一定的提高。除了HLA相合同胞供者，HLA相合的无关供者造血干细胞移植目前也被视为重型再障的补救治疗，但要求精确HLA配型，至少经1个疗程强化免疫治疗失败后实施。

2.免疫抑制治疗

对于缺乏HLA相合同胞供者，或年龄偏大，或移植风险大，或经济条件有限，或其他原因导致无法进行移植的患者，免疫抑制治疗即为一线治疗方案。抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）联合环孢素A（CsA）是目前重型再障的非移植治疗标准方案。接受 ALG/ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应，随访时间为用药后的第1年，每3个月1次；
之后每半年1次直至满4年；
再之后为第5及第10年。CsA适用于所有再障，疗程较长，一般要长于1年，用药过程需检测血药浓度，密切随访肝肾功能，注意消化道不良反应等。一般目标血药浓度为成人100～200μg/L、儿童100～150μg/L，临床可根据药物浓度及疗效调整CsA的应用剂量。免疫抑制治疗不受年龄限制，但老年再障患者治疗前要全面评估合并症，ALG/ATG治疗老年再障患者时，出血、感染和心血管事件的发生率要高于年轻患者，因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面问题。鉴于CsA的肾毒性和高血压的风险，老年再障患者使用CsA治疗时，建议血药浓度控制在100～150μg/L。

3.促造血治疗

（1）雄激素：适用于所有再障，雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血过多，是再障治疗的基础促造血用药。司坦唑醇、十一酸睾酮及达那唑是目前常用的雄激素制剂，用药期间应定期随访肝功能。其与CsA配伍，治疗非重型再障有一定疗效。

（2）造血生长因子：适用于全部再障，特别是重型再障，常用的有GM-CSF、G-CSF和红细胞生成素（EPO）。艾曲波帕是血小板受体激动剂，美国FDA已批准用于难治性重型再障的治疗。据报道，重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与免疫抑制剂联合有效治疗再障。

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