发热的常见原因和诊断方法

董鹤萍

案例一：邻居王大叔，62岁，自诉最近身体不适，体温38.5℃左右，反复发热已经5 d，没有受凉感冒，没有外出进食不洁食物，身体也没有外伤和疼痛。平日，王大叔是出了名的“洁癖”，饮用水都要先净化，再烧开喝。到医院检查，确诊为“阿米巴肝脓疡”，经穿刺引流2周痊愈出院。

案例二：李书记，56岁，最近因腰椎间盘突出症在家休养，一周后腰痛基本好了，但却出现了发热症状，体温在37.8℃左右，没有其他不适。社区大夫上门检查，发现李书记年轻的时候就有“脚气病”，这么多年来也不当回事，时好时犯，这几天又犯了。经医生对“脚气病”进行处理，李书记的体温很快恢复正常。

突然没有征兆就发热，说明体内有致热源。只要致热源刺激体温调节中枢，散热量不如产热量，就会出现发热的现象。

发热的原因

发热的原因有很多，可能是炎症感染，特别是细菌性感染、病毒性感染，如案例一的王大叔；
也可能是体内坏死物质吸收，以及血液系统疾病或结缔组织病等引起的，如案例二的李书记。此时，患者需要完善辅助检查，明确病因，针对致热源采取积极的方法治疗。一般来说，常见的六种发热原因分别是：感染、变态反应、内分泌疾病、体温调节中枢功能失常、无菌性坏死物质的吸收、生理性低热等。

若以是否感染划分，发热可分为感染性与非感染性两大类。

感染性发热

呼吸系统感染

大多为热程在2周以内的急性发热，如上呼吸道感染，多为病毒性感染；
以及气管和支气管炎、肺炎、胸膜炎等。长期低热（体温在37.3℃～38℃持续4周以上），要考虑结核感染可能。

泌尿系统感染

急性肾盂肾炎以育龄女性多见，常有畏寒、寒战，伴尿频、尿急、尿痛及腰酸痛，查体可有肾区叩击痛。血象显示白细胞总数和中性粒细胞增高，尿检显示白细胞增多，也可有镜下或肉眼血尿及中段尿细菌定量培养阳性。

消化系统感染

（1）急性菌痢：夏季多见，常有不洁饮食史，并伴有腹痛、腹泻或脓血便，大便细菌培养阳性。中毒性菌痢在儿童中较为多见，临床表现有高热伴意识障碍，为明确诊断常需做便培养。（2）伤寒、副伤寒：呈稽留热，体温持续在39℃～41℃，常伴有神志淡漠、心率相对缓慢，可见玫瑰疹，血常规显示白细胞减少和嗜酸性粒细胞消失，肥达试验及血培养可呈阳性。

腹腔脏器感染

（1）急性胆囊炎：常有右上腹痛并放射至右肩背部；
（2）急性胰腺炎：为中上腹痛伴血清淀粉酶升高；
（3）急性阑尾炎：常伴有转移性右下腹痛，且有压痛及反跳痛。

心血管系统感染

感染性心内膜炎多见于有基础心脏疾病者，如心瓣膜病变、人工心瓣膜置换术后等。有心脏杂音改变及血管栓塞征象，血培养阳性；
心脏超声提示有赘生物则有助于诊断。

神经系统感染

（1）流行性乙型脑炎：常见于夏秋季节（7～9月份），儿童多见。起病急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等症状，且伴颈项强直，脑膜刺激征可呈阳性；
脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多，且以单核细胞增多为主，糖和氯化物正常。（2）化脓性脑膜炎：多发生在冬春季节。脑脊液浑浊，白细胞可数以万计，中性粒细胞占80%以上，糖减少，蛋白质增加，脑脊液涂片及培养有细菌生長。

其他

对于长期不明原因的发热，应注意隐蔽部位的病变；
结核或脊椎旁脓肿在体检时常易被忽略；
直肠指检可发现肛旁脓肿、前列腺脓肿等，应将其作为发热的常规检查。

非感染性发热

包括：（1）风湿性疾病、血液性疾病；
（2）恶性肿瘤；
（3）无菌性组织坏死，如心肌梗死、肺栓塞、烧伤、大手术等；
（4）内分泌及代谢疾病；
（5）中枢神经系统疾病：（6）物理因素；
（7）变态反应；
（7）其他，如自主神经功能紊乱产生的功能性发热等。

如何正确诊断发热

首先要仔细询问病史，进行详细的体格检查，同时要特别关注以下特征性线索。

常见症状的鉴别

（1）咳嗽、咳痰：应考虑肺炎、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病。（2）低热、盗汗和乏力：多见于肺结核。（3）胸痛：可能为胸膜疾病和肺部病变，如肺炎、肺癌及空洞性肺结核。（4）咯血：应考虑肺癌、肺结核、支气管扩张，以及肺栓塞和肺血管炎等。（5）头痛、意识障碍：应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎。（6）尿频、尿急：考虑泌尿系统感染。（7）关节肿痛：常见于风湿热、结缔组织疾病、痛风、脓毒症、猩红热和布氏杆菌病等。（8）寒战：以某些细菌感染（如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等）和疟疾最为常见。

伴随症状和体征的鉴别

（1）结膜充血：见麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。（2）淋巴结肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。（3）肝脾大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。（4）出血：见重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等；
也可见急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。（5）皮疹：见麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。（6）昏迷：先发热后昏迷见流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；
先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。

实验室检查

必做检查

（1）血液检查：白细胞计数与分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；
白细胞总数减少见病毒感染及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见伤寒或副伤寒；
嗜酸性粒细胞增多见急性血吸虫感染；
分类中有不成熟细胞出现，见急性白血病、骨髓增生异常综合征；
有异常淋巴细胞出现，见传染性单核细胞增多症；
有异常组织细胞出现，见恶性组织细胞病；
若全血细胞减少伴发热，见急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。（2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；
蛋白尿伴或不伴管型尿，提示系统性红斑狼疮。（3）放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。

选做检查

（1）疑脓毒血症应做血培养，必要时做骨髓培养。（2）疑结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24 h尿浓缩做抗杆酸菌检查。（3）疑传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。（4）疑感染性心内膜炎应行超声心动图检查。

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